実践型 Word・Excelパソコン講座お申し込みフォーム（アカデミーいわき）

いわき会場の申し込みフォームです。

メールアドレス（必須）

※こちらのメールアドレスにお申し込み内容の確認メールが届きます。
※受信可能なメールアドレスを入力してください。

ご希望の日程を選択してください。（必須）
7/10（水）～7/24（水）【締切：7/2】

氏名（必須）

※ 例）山田太郎
※ フルネームで入力してください

フリガナ（必須）

※ 例）ヤマダタロウ
※ カタカナで入力してください

生年月日（必須）

性別

※ 記載は任意です。未記載とすることも可能です

郵便番号（必須）

※ 例）963-8861

住所（必須）

※ 番地、建物名までご入力ください

震災前住所（2011年3月11日時点）（必須）

※ 上記の住所と同じ場合は「同上」とご入力ください

電話番号（必須）

※ 例）090-0000-0000
※ 日中連絡の取れる電話番号をご入力ください

申込の日から3 日以内（土日祝除く）に実施機関から確認のご連絡をいたします。
３日以上経っても連絡がない場合は、申込が届いていない等が考えられます。
その場合は大変お手数ですが、各申込会場までお問い合わせください。

就労状況（必須）
求職中転職希望

就労状況で「転職希望」を選んだ方は就労中の会社名を入力ください

いつまでに転職したいですか（必須）
今すぐ3ヶ月以内6ヶ月以内1年以内その他

「その他」を選んだ方は期間を入力ください

対象確認（必須）
①避難解除区域へ帰還または就労を希望する②将来的に被災12市町村へ就労を希望する③被災12市町村の事業所、または将来的に設置を予定している事業所へ就労を希望する
※ あてはまる項目にチェックを入れてください
※ 上記①～③のいずれか該当する方がお申込みいただけます。

①～③について具体的な地域をチェックしてください（複数回答可）（必須）
田村市南相馬市川俣町広野町楢葉町富岡町川内村大熊町双葉町浪江町葛尾村飯舘村

応募動機（自己PR）をご入力ください。（必須）

注意事項・規約

内容をご確認いただき、お申込みください。
本申込でいただいた個人情報は、福島雇用促進支援事業の開催運営を目的としてのみ使用させていただきます。
当申込内容は第三者に開示・提示しないものとします。
但し、法令に基づき請求された場合はこの限りではありません。
暴力団関連等に所属している方は、申込できません。
記入漏れ、虚偽の記載等の不正行為があった場合は、申込を受理できません。
申込多数の場合は、早めに申込を締切る場合があります。
申込を受理した後、内容確認のお電話をいたします。
申込内容確認の連絡、選考結果の連絡が取れない場合はキャンセルとなります。
先着順ではありません。申込締切後、当該事業の趣旨に基づき厳正に選考いたします。
なお、選考に関するお問合せには、他の選考者との公平を期するために一切お答えできません。
今回実施する事業において、実施機関に故意または重大な過失がある場合を除き、
事故・トラブル・損失・障害等について、実施機関は補償や賠償責任を一切負いません。
受講確定後のキャンセル、無断欠席等については、キャンセル料をいただく場合があります。

注意事項・規約に同意のうえ、申込みます。